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颈椎病疑难病例讨论模板范文

一、病例基本信息

项目

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住院号

20240312007

姓名

张××

性别

男

年龄

52岁

职业

长途货车司机（驾龄28年）

入院时间

2024年3月12日

讨论时间

2024年3月19日

主诉

颈肩痛伴右上肢放射性麻木、行走不稳18个月，加重伴持物掉落2周

现病史

患者18个月前无明显诱因出现颈肩部酸胀疼痛，右上肢桡侧至右手拇指、食指放射性麻木，长时间驾驶后症状加重，平卧休息可部分缓解。12个月前出现行走踩棉花感，上下楼梯需扶扶手，曾于当地医院诊断为“神经根型颈椎病”，予颈椎牵引、口服甲钴胺、塞来昔布治疗2个月，麻木症状略有缓解，行走不稳无改善。6个月前上述症状进行性加重，平地行走需他人搀扶，伴胸部束带感，再次就诊行颈椎MRI检查提示“C5/6椎间盘突出、椎管狭窄”，予硬膜外激素注射治疗1次，症状缓解3周后复发。2周前患者无外伤史情况下出现右上肢持物无力，吃饭时多次掉落筷子，右拇指精细动作障碍，无法独立完成系纽扣动作，伴小便轻度费力，无大便失禁、四肢瘫痪，为求进一步诊治收入院。患者自发病以来，体重下降3kg，睡眠质量差，VAS疼痛评分颈肩部6分、右上肢7分，改良JOA脊髓功能评分8分，NDI颈椎功能障碍指数62%。

既往史

高血压病史8年，最高血压165/102mmHg，规律口服缬沙坦80mgqd，血压控制在130-145/80-90mmHg