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腰肌劳损复诊病历

科别：骨科床位：无病历号：G202403120087就诊日期：2024年03月12日复诊次数：第3次

主诉：腰肌劳损诊断后规范治疗4周，腰背部酸痛僵硬较初诊缓解，久坐后腰活动受限仍存在，伴右下肢小腿轻微酸胀，咨询后续治疗方案及康复计划。

现病史：患者男性，38岁，公司行政文案编辑，因“反复腰背部酸痛18个月，加重1个月”于2023年12月15日首次就诊，2024年02月15日完成第一阶段治疗后启动维持性康复，本次为定期复诊。患者初诊时表现为：双侧腰背部肌肉广泛性酸胀痛，晨起僵硬感明显，活动后15-20分钟可缓解，连续坐姿办公超过1小时后疼痛VAS评分6分，夜间静息痛VAS评分3分，无法完成弯腰系鞋带动作，腰椎前屈活动度仅40度，经腰椎X线正侧位片排除腰椎骨折、骨质破坏，腰椎MRI排除腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、椎管内占位，红外热成像提示双侧腰3-骶1椎旁皮温差2.1℃，符合慢性腰肌劳损诊断标准，肌骨超声提示双侧腰竖脊肌肌纤维纹理紊乱，左侧L4横突附着点处瘢痕粘连形成，厚度0.82cm，右侧0.76cm。第一阶段给予体外冲击波治疗每周1次，共4次，联合塞来昔布胶囊0.2gbid口服7天，盐酸乙哌立松片50mgtid口服14天，外用氟比洛芬凝胶贴膏12小时/贴每日1次，症状缓解后于2024年02月15日开始居家康复训练。

本次复诊陈述病情：规范遵医