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心脏电生理介入诊疗知情同意书

患者姓名：_______性别：_______年龄：_______住院号/门诊号：_______

联系电话：_______床号：_______诊断：_______

拟实施操作/手术名称：□经皮选择性冠状动脉造影术□经导管心脏电生理检查□射频消融术□冷冻消融术□永久心脏起搏器植入术□埋藏式心脏复律除颤器（ICD）植入术□心脏再同步化治疗（CRT/CRT-D）□左心耳封堵术□其他：_______

拟操作医师：_______操作时间：_______

一、诊疗目的

本次心脏电生理介入诊疗是在X线影像引导下，通过外周血管穿刺将特殊导管送至心腔内特定部位，完成电生理标测、病灶消融或器械植入，以实现以下目的：

1.明确心律失常的起源部位、发生机制，明确心律失常病因与诊断；

2.消融阻断快速心律失常的异常传导通路或异位兴奋灶，根治或改善心律失常症状；

3.植入心律失常治疗装置，纠正心动过缓、预防猝死、改善心力衰竭合并心室不同步患者的心功能；

4.封闭左心耳，降低非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞事件风险。

二、操作必要性

您目前的临床诊断已明确满足介入诊疗指征：

□症状性阵发性室上性心动过速，药物治疗效果不佳或拒绝长期药物治疗；

□症状性心房扑动/心房颤动，血栓风险评估为中高危，节律控制需求明确；

□症状性室性早搏/