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异位妊娠诊疗知情同意书

一、患者基本信息与诊疗背景

姓名：________性别：____年龄：____住院号/门诊号：________

联系电话：________住址：________

末次月经时间：____年____月____日停经天数：____天

血β-HCG检测结果：____mIU/mL（检测日期：____年____月____日）

阴道超声检查提示：□宫内未见妊娠囊□附件区占位：大小约____×____×____cm□盆腔积液深度：____cm□其他异常：________

初步诊断：□异位妊娠（未破裂型）□异位妊娠（破裂型）□异位妊娠（流产型）□持续性异位妊娠□宫角妊娠□宫颈妊娠□剖宫产瘢痕部位妊娠□其他：________

本人已确认上述信息准确无误，因医生诊断我为异位妊娠，需要进行相应的诊断与治疗，医生已向我充分告知异位妊娠疾病本身、各类诊疗方案的获益、风险及并发症等相关信息，我自愿接受诊疗并签署本知情同意书。

二、异位妊娠疾病本身的风险告知

异位妊娠是指受精卵在子宫体腔以外着床发育的异常妊娠过程，是妇产科常见的急腹症之一，也是早期妊娠阶段孕产妇死亡的主要原因之一，占妊娠相关死亡的10%~15%。我国异位妊娠发病率约为2%，近年来由于性传播疾病、人工流产术增加、辅助生殖技术的开展，发病率呈上升趋势。即使经过规范诊疗，仍可能发生以下不可预见的风险