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药店医保续签协议申请书范文

尊敬的XX市医疗保障局：

我单位XX大药房连锁有限公司XX街店，统一社会信用代码：91XXXXXXXXXXXXXX，医疗机构执业许可证编号：PDYXXXXXXXXXXXXX，药品经营许可证编号：鄂ABXXXXXXXXX，经营地址：XX市XX区XX街XX号，法定代表人：XXX，负责人：XXX，医保专管员：XXX，联系电话：13XXXXXXXXX。本药店于XXXX年X月X日与贵局签订《XX市基本医疗保险定点零售药店服务协议》，协议有效期至XXXX年X月X日，现协议即将到期。根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号）以及《XX市基本医疗保险定点医药机构协议管理实施细则（2023年修订版）》（XX医保发〔2023〕12号）相关规定，本药店符合医保定点续签条件，现郑重向贵局提出定点零售药店服务协议续签申请，请予审核批准。

一、近三年医保协议履行情况概述

本药店自获得医保定点资格以来，严格遵守国家、省、市各项基本医疗保险政策规定，认真履行《XX市基本医疗保险定点零售药店服务协议》约定的各项义务，近三年协议履行整体情况良好，未发生重大医保违规违约行为，医保服务质量持续提升，得到了参保群众和医保部门的一致认可。截至XXXX年X月末，本药店累计为参保人员提供医保刷卡服务XX万人次，涉及医保基金结