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精索静脉介入栓塞知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：男年龄：____体重：____kg身高：____cm

住院号/门诊号：________床位号：________联系电话：________

临床诊断：□原发性精索静脉曲张□继发性精索静脉曲张□左侧精索静脉曲张□右侧精索静脉曲张□双侧精索静脉曲张□男性不育伴精索静脉曲张

拟实施操作：精索静脉介入栓塞术

操作医师：________助手医师：________操作日期：____年____月____日

二、操作目的与适用范围

精索静脉介入栓塞术是通过经皮穿刺股静脉（或颈静脉/肘静脉）送入导管，选择性插管至精索内静脉，明确精索静脉瓣膜功能不全、返流及曲张程度后，注入硬化剂或植入栓塞材料，闭塞病变精索静脉，阻断静脉返流，降低精索内静脉压力，改善阴囊坠胀疼痛等临床症状，改善睾丸生精微环境，提升精液质量的微创介入诊疗技术，本操作适用于以下临床场景：

1.确诊精索静脉曲张，合并明显临床症状（如持续阴囊坠胀、疼痛，活动后加重，严重影响日常工作生活），经保守治疗效果不佳者；

2.精索静脉曲张合并不育，精液检查提示精子质量异常（精子浓度＜15×10?/ml、前向运动精子率＜32%、精子正常形态率＜4%），排除其他不育病因者；

3.青少年精索静脉曲张合并睾丸发育受损（患侧睾丸体积比对侧小2ml