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剖宫产手术知情同意书

姓名：__________性别：女年龄：__________病案号：__________

孕周：____周____天孕次：____产次：____预产期：____年____月____日

术前诊断：____________________________________________________________________

手术指征：____________________________________________________________________

本次剖宫产手术指征涵盖医学指征及非医学指征两类，所有指征均经主治医师以上职称人员评估确认，具体指征说明如下：1.母体因素类：包括骨盆结构异常（入口/中骨盆/出口平面狭窄、畸形骨盆、外伤后骨性产道梗阻）、软产道梗阻（阴道纵隔/横隔、阴道巨大良性/恶性肿物、宫颈瘢痕挛缩、宫颈恶性肿瘤、子宫畸形影响产道扩张）、严重妊娠合并症及并发症（重度子痫前期/子痫、妊娠期急性脂肪肝、妊娠合并心脏病心功能Ⅱ级及以上、妊娠合并重症肝炎、严重呼吸系统疾病无法耐受产程用力）、产前出血性疾病（完全性/部分性前置胎盘、胎盘早剥、前置血管）、既往瘢痕子宫（剖宫产史、穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史、子宫穿孔修补史，阴道试产子宫破裂风险≥1%）、多次宫腔操作史合并子宫内膜损伤、盆腔严重粘连预计阴道分娩困难；2.胎儿因