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人流手术知情同意书

姓名：__________性别：__________年龄：__________门诊/住院号：__________身份证号：________________________联系地址：________________________末次月经：__________年______月______日孕周：______周孕次：______次产次：______次剖宫产史：______次阴道分娩史：______次既往人工流产史：______次药物流产史：______次过敏史：□无□有（具体：________________________）既往病史：□无□有（高血压、糖尿病、心脏病、肝肾疾病、甲状腺疾病、血液系统疾病、精神疾病、生殖器官畸形、其他：________________________）高风险因素确认：□疤痕子宫□哺乳期妊娠□子宫过度前倾/后屈□子宫畸形□生殖道急性炎症□孕囊直径＜1cm□孕囊直径＞3cm□可疑异位妊娠□合并子宫肌瘤/腺肌症□既往宫腔粘连史□其他：________________________

尊敬的患者及家属：

您好，您目前已确诊为宫内妊娠，您提出要求终止妊娠，拟行人工流产手术（包括普通人工流产术、无痛人工流产术，您选择的术式为：□普通人流□无痛人流），为充分