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皮肤科激光治疗知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________身份证号：________________________联系地址：________________________临床诊断：________________________拟行激光治疗项目：________________________治疗部位：________________________预估治疗周期：共______次，单次间隔______周/月，最终治疗次数根据个体皮损改善情况动态调整既往病史勾选：□无□高血压□糖尿病□冠心病□心脏起搏器植入史□癫痫史□凝血功能障碍性疾病□自身免疫性疾病□瘢痕疙瘩病史□恶性肿瘤史□近1个月内治疗部位手术史□近2周内治疗部位有创操作史□其他病史：________________________过敏史勾选：□无□药物过敏（注明：________________________）□外用护肤品/接触物过敏（注明：________________________）□食物过敏（注明：________________________）特殊状态勾选：□无□妊娠□哺乳期□备孕期（3个月内有生育计划）□近2周内服用光敏性药物□近1个月内有暴晒史（治疗部位出现过发红、脱皮、晒黑）□治疗部位有活动性感染（单