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气管切开知情同意书模板

姓名：__________性别：__________年龄：__________科室：__________床号：__________住院号：__________

临床诊断：________________________________________________________________________________

尊敬的患者及家属/授权委托人：

您好，我是患者的主管医生______，现将患者目前病情及需要进行的气管切开操作相关情况向您告知如下。若患者本人因意识障碍、镇静状态、年龄未满18周岁、无法正常交流等原因无法自主签署知情同意书，将由其法定监护人或经合法授权的委托人代为签署，签署人需确认自身具备合法的决策权限，签字具备法律效力。

一、病情告知及操作必要性说明

结合患者目前的检查结果和临床症状，患者存在明确的气管切开操作指征，具体包括以下适用场景中的______项：

1.上呼吸道梗阻：患者因急性喉水肿、喉部/颈部肿瘤、颌面颈部外伤、异物卡顿、咽喉部化学性烧伤等原因导致上呼吸道狭窄，经口/经鼻气管插管无法成功置入，或预计梗阻持续时间超过72小时，若不及时建立人工气道，随时可能出现急性窒息，10秒内即可出现意识丧失，4-6分钟即可发生不可逆的脑损伤，严重者直接危及生命。

2.长期呼吸支持需求：患者因重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、慢性阻