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青光眼手术知情同意书

姓名____性别____年龄____民族____科室____病案号____床号____临床诊断____拟定手术名称____拟定手术日期____拟行麻醉方式____

一、疾病现状与手术必要性告知

医师已向我告知，青光眼是一组以特征性视神经萎缩、进行性视野缺损为核心临床表现的不可逆性致盲性眼病，病理性眼压升高是首要可控危险因素，目前全球青光眼致盲人数占全部盲症人群的12.3%，我国40岁以上人群青光眼患病率达2.3%，致盲率约为15.8%。根据我的眼部检查结果，当前我的病情为：____（可填写：原发性闭角型青光眼房角关闭范围≥180°、原发性开角型青光眼经3种及以上最大耐受剂量降眼压药物治疗后眼压仍高于目标眼压、眼压控制达标但近半年视神经纤维层厚度下降≥5μm/视野缺损进展≥2个分级、无法耐受长期药物不良反应、药物治疗依从性差、继发性青光眼/难治性青光眼经激光/药物治疗无效），若不及时干预：闭角型青光眼急性发作期24-48小时内即可造成不可逆性全盲，开角型青光眼未控制眼压者5年内视功能完全丧失概率达45%-60%，难治性青光眼1年内致盲率达70%以上。

目前手术是控制眼压、延缓视功能损伤进展的首选方案，国内外临床数据显示，符合手术指征的青光眼患者及时接受手术治疗，10年内视功能保留率较单纯药物治疗高32%-48%。医师已明确告知我，手术的核心目