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人工流产手术知情同意书

为充分保障您的知情选择权，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规要求，现将人工流产手术相关的全部信息告知如下，请您仔细阅读并充分理解所有内容后慎重做出选择。您有权在手术实施前的任何时间决定是否同意进行本次手术，您的任何选择都不会影响后续您在本机构接受的医疗服务质量。若您存在阅读障碍、理解困难，可随时请接诊医生为您逐一解释所有条款内容，直至您完全理解为止。

一、患者基本信息确认

姓名：__________性别：__________年龄：__________民族：__________

身份证号：________________________病案号/就诊号：________________________

末次月经：______年______月______日停经天数：__________天孕次：__________产次：__________

既往人工流产史：__________次既往剖宫产史：__________次既往盆腔/宫颈手术史：__________次

紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________联系地址：________________________

超声检查确认：宫内妊娠，孕囊大小：__________mm胎芽长度：_______