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中医院医疗质量自查报告及整改措施

为进一步落实《医疗质量管理办法》《中医医院评审标准（2022年版）》《国家中医药综合改革示范区建设工作要求》相关规定，切实强化医疗质量核心制度执行力，规范中医诊疗行为，防范医疗安全风险，提升中医药服务供给能力，我院于2024年3月10日-3月20日组织医疗质量与安全管理委员会牵头，联合医务科、护理部、药学部、院感科、质控科、病案室、信息科、门诊部、医保科共9个职能部门，对全院12个临床科室、4个医技科室、门诊18个诊室、中药房、煎药中心开展全覆盖医疗质量专项自查，现将自查情况、存在问题及整改措施报告如下：

一、自查工作总体情况

本次自查采用“现场核查+系统回溯+台账查阅+人员考核+患者访谈”的组合方式，累计核查运行病历326份、归档病历189份、中医处方2147张、护理文书472份、院感监测样本1236份，考核临床医师76人、护理人员122人、药学人员34人、医技人员29人，访谈住院患者112人、门诊患者158人，覆盖医疗质量核心制度落实、中医诊疗规范化、药事管理、院感防控、护理质量、医技服务、病案管理、患者安全8个核心维度，共梳理出问题47项，其中立即整改类22项、限期整改类21项、长期优化类4项，形成问题清单、责任清单、时限清单“三单联动”整改机制。

二、自查发现的主要问题

（一）医疗质量核心制度落实存在薄弱环节

1.三级医师查房制度落实不到