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2026年跌倒事件事后持续改进护理方案

一、事件回顾与基线数据分析

本次跌倒事件发生于2026年3月12日19:27，患者为68岁男性，诊断为2型糖尿病伴周围神经病变、高血压3级（很高危）、膝骨关节炎，入院时Morse跌倒风险评估得分为45分，属于高风险人群。事发时患者未呼叫陪护及护理人员，自行起身前往卫生间，因地面残留少量清水（此前保洁人员拖地后未完全风干，且未放置防滑警示标识）、拖鞋鞋底磨损摩擦力不足，外加餐后1小时血糖降至3.8mmol/L出现一过性黑蒙，在卫生间门口摔倒。经影像学检查确诊为右侧桡骨远端Colles骨折、右侧髋部软组织挫伤，经骨科会诊后行手法复位石膏外固定，未出现其他严重并发症，目前病情平稳。

对本院2025年全年跌倒事件数据回溯显示：全年共上报跌倒事件36起，其中高风险人群跌倒占比83.33%，65岁以上老年患者跌倒占比77.78%，夜间（18:00-次日8:00）跌倒占比69.44%，卫生间及病房过道跌倒占比72.22%，患者自行起身未呼叫人员辅助跌倒占比61.11%；跌倒后造成骨折的占比16.67%、软组织挫伤占比72.22%，无死亡病例。本次事件符合既往跌倒事件的高发特征，暴露了跌倒风险动态评估不足、环境安全管理缺位、健康宣教依从性低、应急处置流程不规范等核心问题，需从全流程、全维度落实持续改进措施，实现跌倒发生率较2025年下降40%、跌倒后严重伤害