细胞回输知情同意书.docxVIP

细胞回输知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______身份证号：________________________

联系电话：__________居住地址：____________________________________________________

病史________________________________________________________________________

诊断：____________________________________________________________________________

拟回输细胞类型：□自体免疫细胞□异体免疫细胞□自体干细胞□异体干细胞□其他：________

细胞来源：□自体采集□亲属捐赠□公共细胞库□医疗机构制备□其他：________

回输次数：第______次/共计划______次回输时间：______年______月______日

医疗机构名称：________________________机构资质编号：__________主治医师：__________联系电话：__________

一、细胞回输治疗方案说明

1.1治疗定义与原理

本次拟实施的细胞回输治疗是通过采集患者自体或符合资质的供体来源的细胞，在符合《药品