麻醉术前评估标准化模板（完整版）.docxVIP

麻醉术前评估标准化模板（完整版）

本模板适用于全国各级各类开展麻醉诊疗活动的医疗机构，覆盖外科、妇产科、耳鼻喉科、口腔科、介入诊疗科所有需要实施麻醉的手术、有创操作术前评估场景，所有评估记录内容必须归入患者住院或门诊病历，作为麻醉质量控制核心资料留存，填写过程严格符合《麻醉专业质量控制指标（2022年版）》《医疗机构手术分级管理办法》《临床麻醉学指南（2023版）》相关要求，所有填写项不得缺漏，不得事后补填、涂改。

第一章麻醉术前评估基础信息采集

一、患者基础身份与诊疗关联信息

1.通用身份信息采集

所有信息项必须由麻醉医师亲自核对患者身份后填写，不得直接复制外科提交的病历内容，避免信息错漏。通用信息采集统一使用下表格式，适配A4竖版纸张打印要求：

信息类别

填写内容

备注说明

基础身份

姓名、性别、年龄、体重、身高、BMI指数

体重精确到0.1kg，身高精确到1cm，BMI计算结果保留1位小数

诊疗关联

所在科室、床号、住院号/门诊号、入院天数

门诊患者标注操作当日就诊序号

手术相关

初步诊断、拟行手术名称、预估手术时长、手术分级

手术分级按一级、二级、三级、四级填写

麻醉相关

拟实施麻醉方式、麻醉医师资质等级、主刀医师资质等级

麻醉医师资质按住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师填写

时间节点

术前评估日期时间、预计手术开始日期时间

时间精确到半小时节点

填写示例行：信息