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穴位埋线治疗知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：________年龄：________联系电话：________

身份证号：________________住址：________________________

过敏史：□无□有，具体过敏原：________________________

既往病史：□心脑血管疾病□糖尿病□血液系统疾病□免疫性疾病□精神疾病□恶性肿瘤□瘢痕体质□其他：________________________

当前用药情况：________________________________________

女性患者月经情况：□经期□非经期□妊娠□备孕□哺乳期

诊断结果：____________________________________________

拟实施穴位埋线治疗方案：

治疗穴位：____________________________________________

埋线材料：□可吸收聚对二氧环己酮（PDO）线□可吸收聚乳酸-羟基乙酸（PLGA）线□可吸收羊肠线，规格：________，用量：________

计划治疗疗程：____次，每次治疗间隔______天

二、穴位埋线治疗基本说明

穴位埋线疗法是在传统中医针灸理论指导下，将可吸收性外科缝线置入穴位内，利用线体对穴位产生的持续刺激作用