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牙冠修复知情同意书

本人_______（患者姓名），性别：____，年龄：____，身份证号：________________，联系电话：________________，住址：________________，就诊医疗机构：________________，经医师告知，已充分了解自身牙体缺损/牙列缺损情况及牙冠修复治疗相关内容，现自愿签署本知情同意书，内容如下：

一、牙冠修复适应证与自身病情确认

本人因：□牙体缺损过大，充填治疗无法获得足够固位□根管治疗后牙体强度不足，易折裂□前牙缺损变色、形态异常影响美观□牙齿隐裂□咬合面过度磨耗□牙周夹板固定基牙□种植修复上部修复□其他：________________，经医师口腔检查、影像学（CBCT/根尖片/全景片）检查，确认：

1.拟修复牙位：______象限______牙（FDI牙位表示法），口腔内其他患牙共______颗，其中活动性龋______颗，牙髓炎______颗，牙周炎______度，松动度______度，剩余牙槽骨高度______mm。

2.拟修复牙体剩余组织厚度：牙颈部釉质厚度约______mm，牙本质剩余厚度约______mm，根管治疗后牙体剩余壁厚度≥1mm区域占比约______%，根尖周无低密度影□/根尖周低密度影范围______×______mm，无明显临床症状。

3.口腔颌面部基础情况：