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代谢疾病居家随访管理指南

代谢性疾病是一组以糖、脂、嘌呤等物质代谢紊乱为核心特征的慢性病，包含2型糖尿病、原发性高血压、血脂异常、高尿酸血症/痛风等常见类型，根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》数据，我国18岁及以上成人高血压患病率达27.5%、糖尿病达11.9%、血脂异常达40.4%、高尿酸血症达13.3%，超过85%的代谢性疾病患者需长期维持居家管理，中华医学会内分泌学分会2022年调研数据显示，接受规范居家随访管理的患者，代谢指标整体达标率较无规律随访者提升36.8%，并发症发生风险降低41.2%，以下为基于国内权威指南制定的代谢疾病居家随访管理规范：

1居家随访前的基线准备与风险分层

1.1建立标准化个人代谢健康档案

首次确诊后需整合所有临床检查结果建立基线档案，核心信息必须包含：①基础信息：确诊时间、药物过敏史、既往用药史、家族遗传史、个人不良生活习惯史；②基线临床结果：首次确诊的糖化血红蛋白、空腹/餐后血糖、血压、血脂四项、血尿酸、肝肾功能、心电图、眼底检查、血管超声等并发症筛查结果；③动态随访记录区：预留每次居家监测的指标数值、用药调整情况、症状变化记录位。档案可选择纸质笔记本或正规官方健康管理APP存储，要求所有记录标注清晰时间，保证可追溯，方便随访时供医生参考判断。

1.2基于风险分层确定随访强度

所有代谢疾病患者需根据年龄、合并症、并发症情况