医共体基层转诊救治知情同意书.docxVIP

医共体基层转诊救治知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______岁民族：________

身份证号：__________________________联系电话：________________________

户籍地/常住地址：____________________________________________________

基层首诊医疗机构：________________________就诊卡号：________________

诊断：□初步诊断：________________________□明确诊断：________________

转诊级别：□常规转诊□急诊转诊□重症转诊□专科转诊□其他：________

转诊目标机构：□医共体牵头医院□医共体内上级专科医院□跨医共体定点协作医院□其他：________

一、医共体转诊救治核心政策告知

本次转诊严格遵循《紧密型县域医疗卫生共同体建设试点暂行方案》《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》及本地医保部门转诊管理规定执行，相关规则明确如下：

1.转诊属性界定：本次转诊属于医共体内部上下级医疗机构联动救治范畴，仅用于满足患者病情所需的阶梯式诊疗服务需求，不属于医疗责任转移范畴。基层首诊机构、转诊对接机构、医共体管理中心三方对诊疗过程各自承担对应环节的医疗质量责任，不