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医保自查自纠方案流程

一、自查自纠工作目标

本次医保自查自纠以规范医保基金使用行为、堵塞基金管理漏洞、防范基金跑冒滴漏为核心目标，覆盖定点医药机构医保服务全流程，排查纠正超标准收费、串换项目、虚假诊疗、违规结算等12类突出违规问题，确保问题整改完成率达到100%，违规基金退缴率达到100%，建立长效监管机制，医保服务合规率提升至98%以上，切实维护医保基金安全，保障参保人员合法权益。

二、自查自纠组织架构

为保障工作落地，成立三级专项工作小组：

1.领导小组：由机构主要负责人任组长，分管医保、医务、财务、纪检的负责人任副组长，统筹推进自查工作，审批自查报告、整改方案、违规资金处置意见，协调跨部门工作对接，每周召开1次进度调度会，对重大问题集体研判决策。

2.工作执行小组：由医保管理部门牵头，抽调医务、质控、财务、收费、信息、药剂各1-2名业务骨干组成，负责具体排查、数据汇总、问题核实、整改落地，每日报送工作进度，建立问题台账。

3.监督复核小组：由纪检监察部门牵头，邀请2名参保群众代表参与，对自查过程、问题整改进行全程监督，复核问题排查完整性、整改有效性，杜绝瞒报、漏报、轻报问题。

三、自查自纠范围与时限

（一）排查范围

覆盖自查启动日起倒推24个月内的所有医保服务行为，包含：

1.所有医保结算的门诊、住院、慢性病、门诊特殊病种、异地就医、日间手术、家庭病床等各类服务项目；