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医共体基层医院双向转诊知情同意书

（基层医疗机构版）

一、医共体双向转诊基本情况说明

（一）医共体组织架构说明

本次转诊服务依托XX县县域医共体开展，医共体牵头单位为XX县人民医院（三级综合医院，编制床位800张，2023年门急诊量72.6万人次，住院量4.1万人次，三四级手术占比62.3%，胸痛中心、卒中中心、创伤中心均通过国家级认证，危重孕产妇救治中心、危重新生儿救治中心通过省级验收），成员单位包括本次接诊的XX乡/镇卫生院（社区卫生服务中心）、XX县中医医院、XX县妇幼保健院及全县12所乡镇卫生院、3所社区卫生服务中心。医共体内部已实现医疗信息互联互通、检查检验结果互认、药品目录统一、专家资源定期下沉，2023年全年双向转诊总量达18726人次，其中上转患者10241人次、下转康复患者8485人次，上转患者平均等待时间较医共体成立前缩短72%，下转患者康复费用平均降低38.6%。

（二）双向转诊定义与适用范围

双向转诊是指依据患者病情需要，在医共体内部不同层级医疗机构之间进行的规范化转介服务，具体分为上转和下转两类：

1.上转服务：指基层医疗机构无法提供对应诊疗服务时，将患者转至牵头医院或上级成员单位接受进一步检查、诊断、治疗的服务，适用范围包括：

（1）急危重症患者：如急性胸痛、急性脑卒中、严重创伤、急性大出血、急腹症病因不明、休克、重度妊娠并发症、新生儿危重症等，基层无