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幼儿心理健康发育家长摸排问卷

尊敬的各位家长：

为全面掌握本园幼儿心理健康发育水平，精准识别幼儿成长过程中可能存在的情绪、行为、社交发展异常，为幼儿提供个体化的心理健康支持与家园共育指导，特开展本次幼儿心理健康发育摸排调查。本次问卷采用匿名形式，所有数据仅用于本园幼儿心理健康档案建设与专业教研分析，请您根据孩子近3个月的实际行为表现如实填写，每道题只能选择一个符合孩子实际情况的选项。

第一部分：幼儿基础信息（请您根据实际情况填写）

1.幼儿性别：

A.男B.女

2.幼儿所在班级：

A.托班（1.5-3岁）B.小班（3-4岁）C.中班（4-5岁）D.大班（5-6岁）

3.幼儿出生日期：____年____月____日（填写实际日期即可）

4.幼儿是否为独生子女：

A.是B.否（有兄弟姐妹共同生活）C.否（有兄弟姐妹但不共同生活）

5.幼儿主要照料人：

A.父母双方共同照料B.父母一方为主，祖辈为辅C.祖辈全权照料D.其他亲属照料E.保姆/育儿嫂照料

6.家长（主要照料人）学历：

A.初中及以下B.高中/中专/技校C.大专/本科D.硕士及以上

7.家庭结构：

A.核心家庭（父母+幼儿）B.扩展家庭（父母+祖辈+幼儿）C.单亲家庭D.重组家庭E.其他特殊家庭结构

8.幼儿是否有过住院/手术经历：

A.无B.有，为非精神/神经类疾病C.有