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心血管系统疾病护理实践手册

第一章心血管系统疾病常见症状护理

1.1呼吸困难

评估要点

1.分级评估：采用NYHA心功能分级标准，Ⅰ级：活动后无呼吸困难，日常活动不受限；Ⅱ级：静息时无不适，日常活动出现呼吸困难，活动轻度受限；Ⅲ级：低于日常活动量即出现呼吸困难，活动明显受限；Ⅳ级：静息状态下也存在呼吸困难，无法进行任何体力活动。同时评估呼吸困难类型，包括劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰伴重度喘憋）。

2.伴随症状评估：监测血氧饱和度（目标值90%~98%，合并COPD患者维持在88%~92%）、呼吸频率（正常12~20次/分，心源性呼吸困难患者常24次/分）、心率、血压变化，观察是否伴随胸痛、发绀、咳嗽、咳痰、下肢水肿、尿量减少等表现，区分心源性与肺源性呼吸困难：心源性呼吸困难多有基础心脏病史，卧位加重、坐位减轻，BNP水平通常400pg/ml；肺源性呼吸困难多有慢性呼吸系统疾病史，咳嗽咳痰后可缓解，BNP100pg/ml基本排除心源性因素。

护理措施

1.体位护理：根据呼吸困难程度调整体位，轻度呼吸困难取半卧位（床头抬高30°~45°），中重度呼吸困难取端坐位，双下肢下垂，减少回心血量，必要时使用床上小桌支撑上肢，缓解呼吸肌疲劳。

2.氧疗护理：Ⅰ型呼吸衰竭患者予高流量吸氧（4~6L/min），Ⅱ型呼吸衰竭患者予低流量持