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2026年居家康复患者定期回访护理方案

一、方案适用范围与服务对象界定

本方案适用于各级医疗机构、社区卫生服务中心、居家护理服务机构对出院后需延续性康复护理的患者开展定期回访服务，服务对象覆盖以下6类人群，各群体基线数据来源于2025年国家卫生健康委《居家康复护理服务需求白皮书》：

1.慢性疾病稳定期患者：包含高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中后遗症、冠心病、帕金森病等群体，2025年全国该类居家康复需求人数达4780万，占居家康复总需求的62.3%；

2.术后恢复期患者：涵盖骨科手术（关节置换、骨折固定）、普外科手术、妇科手术、神经外科手术出院后需居家康复的患者，年新增需求约890万，术后并发症居家发生率为18.7%；

3.孕产后康复期女性：包含产后盆底功能障碍、腹直肌分离、产后抑郁倾向、产后身体机能恢复群体，年需求人数约1260万，未规范康复者远期盆底功能障碍发生率达34.2%；

4.老年功能退化需护理群体：包含失能/半失能老人、认知症早期老人、老年衰弱综合征群体，现有需求人数约1620万，居家压疮年发生率为12.5%；

5.残疾人群体：包含肢体残疾、听力/视力残疾、精神残疾稳定期需居家康复支持的群体，需求人数约910万，规范康复干预可使功能维持率提升47.8%；

6.儿童康复群体：包含脑瘫、自闭症、运动发育迟缓、术后康复的儿童，需求人数约230万，早期居家康