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2026年居家造口患者上门随访护理方案

一、方案总则

1.1制定背景

据国家卫健委2025年全国慢性疾病防治工作年报数据显示，我国每年因结直肠癌、膀胱癌、外伤等疾病接受造口手术的患者新增18.7万，当前居家造口患者存量已突破132万。其中62.3%的患者为60岁以上老年群体，71.4%的患者居住在县域及以下地区，造口相关并发症发生率达47.2%，仅29.8%的患者能独立完成规范的造口日常护理。由于造口护理专业性强、患者居家护理认知不足、基层护理服务覆盖不足等问题，居家造口患者的生活质量普遍偏低，因并发症导致的非计划再住院率高达18.9%。为进一步完善延续性护理服务体系，规范居家造口患者上门随访护理流程，降低造口并发症发生率，提升患者生活质量，结合《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》终期评估成果及2026年基层护理服务能力提升要求，特制定本方案。

1.2适用范围

本方案适用于各级医疗机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、具备合法资质的居家护理服务机构，为出院后居家休养的肠造口、泌尿造口、胃造口患者提供上门随访护理服务。

1.3服务原则

需求导向原则：根据患者病情、造口类型、护理能力、家庭支持情况制定个性化随访方案，避免同质化服务。

安全优先原则：严格执行护理操作规范，落实院感防控要求，保障患者护理安全与执业人员安全。

连续协同原则：建立出院指导-上门随访-急诊就诊-专