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2026年慢性阻塞性肺疾病居家延续护理方案

一、方案适用范围与适用对象

本方案适用于2026年临床确诊病情稳定出院的GOLD分级1-4级慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者居家照护，覆盖阻塞性肺气肿、慢性支气管炎伴不可逆气流受限等全部COPD临床类型，为社区卫生服务中心、居家护理服务机构、患者及照护者提供标准化照护依据。本方案适用对象同时包括：年龄≥18岁、经肺功能检查确诊FEV?/FVC＜70%、出院时急性加重症状得到控制、意识清楚可配合训练、自愿接受居家延续护理的患者；以及65岁以上合并高血压、糖尿病等基础疾病，需要长期协助照护的失能/半失能COPD患者，照护者需同步参与本方案培训。

依据《2025年GLOBALCOPD全球慢性阻塞性肺疾病倡议指南》最新数据，我国40岁以上人群COPD患病率为13.7%，总患病人数约1亿，其中72%的患者为急性期出院后需要长期居家管理，规范的居家延续护理可降低COPD患者30天再入院率32%，急性加重发生率降低41%，年人均直接医疗费用减少18%。本方案基于最新指南要求，结合我国居家护理服务现状制定。

二、居家风险分层与监测方案

（一）风险分层评估标准

患者出院1周内由社区责任护士完成首次居家风险分层，后续每3个月复评1次，分层标准如下：

1.低风险：GOLD1-2级，过去1年急性加重次数≤1次，无呼吸衰竭病史，血氧静息状态≥94%，生活可完