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病例书写与管理制度

一、总则

1.1制定目的

为规范医务人员病例书写行为，保障病例书写质量，维护医疗安全，防范医疗纠纷，明确病例管理全流程权责，依据《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及行业规范，结合本院实际运营情况制定本制度。

1.2适用范围

本制度适用于本院所有注册执业医师、执业助理医师、实习医师、进修医师、规培医师、护理人员、医技人员、病案管理人员、行政管理人员，以及参与病例书写、审核、流转、存储、调取的所有相关人员。

1.3基本定义

本制度所指病例包含门（急）诊病历、住院病历、电子病历、纸质病历、辅助检查报告、知情同意书、护理记录、会诊记录、死亡病例讨论记录等所有记录患者诊疗过程的文字、符号、图表、影像、切片等资料，分为运行病历（患者住院期间正在书写、流转的未归档病历）和归档病历（患者出院/死亡后按规定时限整理归档至病案室的病历）两类。

1.4基本原则

病例书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心原则，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历；病例管理应当遵循权责清晰、流程闭环、安全可控、便民利民的原则，保障病例的真实性、完整性、可追溯性。

二、病例书写基本要求

2.1人员资质要求

2.1.1本院注册执业医师可独立书写门（急）诊病历、住院病历、各类知情告