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2026-2028年社区慢病管理护理三年行动计划

一、行动背景

随着我国人口老龄化进程加速，社区居民慢病患病率持续上升，《中国居民慢性病及营养监测报告（2025年）》数据显示，我国18岁及以上居民高血压患病率达29.8%、糖尿病患病率达13.1%，65岁及以上老年人慢病患病率突破75%，慢病导致的死亡占居民总死亡的88.5%，疾病负担占总疾病负担的70%以上。社区作为慢病防控的第一道关口，当前仍存在护理服务供给不足、健康档案动态更新率低、高危人群干预覆盖率不足40%、患者自我管理能力薄弱等突出问题。为切实强化社区慢病管理护理效能，降低慢病并发症发生率、致残率及死亡率，结合辖区12个社区共8.7万居民的慢病流行病学调查数据，特制定。

二、总体要求

（一）指导思想

以“预防为主、防治结合、全程管理、精准服务”为核心，将慢病管理护理融入社区健康服务全链条，构建“医防护融合、上下联动、全民参与”的慢病管理服务体系，聚焦高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中后遗症四类高发慢病，着力补短板、强弱项、提质量，切实提升社区居民慢病防控获得感。

（二）行动目标

到2028年底，实现以下核心指标：

1.社区常住居民健康档案建档率≥98%，四类慢病患者档案动态更新率≥95%；

2.高血压、糖尿病患者规范管理率分别≥92%、90%，控制达标率分别≥70%、65%；

3.40岁及以上人群