黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书.docxVIP

黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号/ID号：__________

眼别：□左眼□右眼□双眼诊断：________________________

术前最佳矫正视力：远视力____近视力____眼压：____mmHg

联系电话：__________住址：________________________

紧急联系人姓名：__________与患者关系：____联系电话：__________

一、疾病认知与手术必要性说明

黄斑前膜是指视网膜黄斑区表面异常增生的纤维胶质膜，按病因可分为特发性（无明确眼部基础疾病，多见于50岁以上中老年人，人群患病率约1.7%-5.4%，75岁以上人群患病率升至12%左右）与继发性（继发于眼外伤、视网膜脱离、视网膜血管疾病、内眼手术、眼内炎症等）两类。疾病自然病程存在显著个体差异：约60%的轻度特发性黄斑前膜病情可长期保持稳定，40%会出现进展性纤维膜增厚、收缩，对下方黄斑视网膜产生牵拉，引发黄斑水肿、视网膜皱褶、中心凹移位、光感受器细胞层损伤。

当前您的病情已符合手术指征，符合如下至少1项：

1.最佳矫正视力进行性下降至0.5及以下，且视物变形、中心暗点等症状已显著影响日常工作、生活，经保守治疗无改善；

2.视力≥0.5但存在严重视物变形（