急诊科病情告知书模板.docx

急诊科病情告知书模板

编号：__________

告知时间：______年______月______日______时______分

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：__________岁

身份证号：________________________就诊卡号：__________

职业：□工人□农民□公务员□企事业单位职员□个体从业者□无业□其他：__________

住址：________________________________________________________________

联系人1姓名：__________与患者关系：_____