老年多重慢病随访规范化指南（2026）.docxVIP

老年多重慢病随访规范化指南（2026）

一、定义与适用范围

老年多重慢病指年龄≥65岁老年人同时患有2种及以上慢性非传染性疾病，是老年人群健康损害和医疗负担增加的核心原因。本指南基于2018-2025年我国老年健康与长寿追踪调查（CLHLS）最新数据，整合国内外老年医学循证证据制定，适用于各级医疗机构全科医生、老年科医师、社区公共卫生医师开展老年多重慢病长期随访管理，为规范化随访流程、评估工具、干预方案调整提供临床依据。

截至2025年，我国≥65岁老年人群多重慢病患病率达78.3%，其中≥3种慢病占比49.2%，≥5种慢病占比16.8%；多重慢病老年人群全因死亡率较单一慢病人群高2.3倍，人均年直接医疗支出是单一慢病人群的3.1倍，跌倒、失能、认知障碍等不良事件发生率升高4.7倍。规范化随访可降低多重慢病老年人群12个月不良事件发生率21.4%，降低年度住院率18.7%，提升老年人生存质量评分13.2%，因此开展规范化随访是老年慢病管理的核心环节。

二、随访分级与频次规范

（一）风险分层标准

基于老年综合评估（CGA）结果将随访对象分为低危、中危、高危3个等级，分层标准如下：

1.低危：同时患2种慢病，所有疾病控制达标，无功能受损（日常生活能力ADL评分100分，工具性日常生活能力IADL评分≥8分），无认知障碍（MMSE评分≥27分），无跌倒风险、营养不良等老年综合征，用药种