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种植牙病历书写模板

基本信息

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病历编号

YZZ-XXXX-XXXX（年份+四位流水号）

姓名

_______________

性别

□男□女

年龄

____岁

联系电话

____________________

身份证号

__________________________

住址

________________________________________

职业

________________

过敏史

□无□有（具体：□青霉素类□头孢类□局麻药物□金属类□其他：________________）

初诊日期

______年____月____日

主诉

________________________________________________________________________（示例：右下后牙缺失3个月，要求修复，不影响正常进食）

现病史

患者____（时间）前因____（病因：□龋坏□外伤□牙周病□根折□其他：________）导致____牙位（FDI牙位记录法）拔除/自然脱落，拔牙后创口愈合良好，无明显肿痛不适。缺牙后未行任何修复治疗，近期自觉缺牙侧咀嚼效率下降，邻牙无明显移位、对颌牙无明显伸长，为求固定修复来院就诊，要求行种植牙修复，自述无手术禁忌。

□伴随症状说明：____（如：缺牙区偶有酸胀感/进食时邻牙易嵌塞食物，无自