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社区慢性病联合干预专家共识2025

一、共识制定背景与依据

近年来我国居民慢性病患病率持续上升，国家慢性病监测系统2024年数据显示，18岁及以上居民高血压患病率达28.9%、糖尿病患病率达14.6%，40岁及以上人群慢性阻塞性肺疾病（COPD）患病率为13.9%，心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病导致的死亡占总死亡人数的88.3%，疾病负担占总疾病负担的70%以上。社区作为慢性病防控的第一道关口，当前存在单病种干预碎片化、多部门协作机制缺失、患者自我管理能力不足等问题，仅35.2%的社区高血压患者实现血压长期达标，27.8%的糖尿病患者实现糖化血红蛋白（HbA1c）7.0%的控制目标，远低于国家慢性病防控规划要求。

为落实《健康中国2030规划纲要》《全国慢性病综合防控示范区建设管理办法（2024版）》要求，整合社区医疗卫生、公共卫生、民政、体育、医保等多部门资源，构建“防、治、管、康”一体化的慢性病联合干预体系，由中华预防医学会慢性病预防与控制分会、中国社区卫生协会牵头，组织全国32名慢性病防控、社区卫生、临床诊疗、公共卫生、运动医学、营养、医保政策领域专家，基于2020-2024年国内外社区慢性病防控高质量循证证据（涵盖127项随机对照试验、42项真实世界研究），结合我国社区卫生服务实际，共同制定本共识，为全国社区开展慢性病联合干预提供可落地的操作规范。

二、干预目