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心脏病知情同意书

一、患者基本信息

姓名：________性别：____年龄：____联系电话：____________

身份证号：________________________住院号：____________

科室：_______床号：____诊断：________________________

拟实施操作/手术名称：__________________________________

拟实施麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□神经阻滞麻醉□局部麻醉□其他________

经治医师：________知情同意谈话医师：________谈话日期：____年____月____日

二、病情告知

目前您已经完成相关术前检查，结合您的病史、症状、体征以及辅助检查结果，明确诊断为：

1.结构性心脏病：□冠状动脉粥样硬化性心脏病□不稳定型心绞痛□急性ST段抬高型心肌梗死□急性非ST段抬高型心肌梗死□陈旧性心肌梗死□心脏瓣膜病（□二尖瓣狭窄/关闭不全□主动脉瓣狭窄/关闭不全□三尖瓣狭窄/关闭不全□肺动脉瓣病变）□先天性心脏病（□房间隔缺损□室间隔缺损□动脉导管未闭□法洛四联症□其他）□主动脉夹层/主动脉瘤□肥厚型梗阻性心肌病□扩张型心肌病□限制型心肌病□心脏粘液瘤□其他________

2.心律失常：□心房颤动□心房扑动□阵发性室