医保诊疗行为规范评价标准.docx

医保诊疗行为规范评价标准

一、总则

1.1编制目的

为规范定点医疗机构医保诊疗行为，强化医保基金使用全流程监管，维护参保人员合法权益，保障医保基金安全高效运行，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规及政策文件，制定本评价标准。

1.2适用范围

本标准适用于各级医疗保障行政部门、医保经办机构对职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险定点医疗机构（含综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、中医医疗机构、慢性病定点机构等）的医保诊疗行为合规性评价，同时可作为医疗机构内部医保管理自查、绩效考核的参考依据。

1.3评价原则

坚持客