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周围神经损伤修复术知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________床号：____住院号：__________

联系电话：__________通讯地址：________________________________________

疾病诊断：________________________________________拟行手术名称：周围神经损伤修复术（□神经松解术□神经吻合术□神经移植术□神经移位术□其他：__________）

一、病情与手术必要性告知

（一）病情基础说明

您本次入院经临床体格检查、肌电图、神经传导速度测定、影像学（超声/CT/MRI）等检查，确诊为______部位周围神经损伤，损伤原因系□切割伤□牵拉伤□压榨伤□火器伤□缺血性损伤□医源性损伤□其他：__________。目前您存在______等神经功能障碍表现（如肢体麻木、肌肉萎缩、肌力下降、运动功能受限、感觉丧失、神经营养性溃疡、顽固性神经痛等），且上述症状已持续______周/月，经保守治疗（药物/康复理疗等）无明显改善，若不及时干预，损伤神经所支配的靶器官将出现不可逆性萎缩、功能完全丧失，晚期可能遗留终身残疾，严重影响生活质量。

（二）手术适应症匹配说明

周围神经损伤修复术是目前改善或恢复神经功能的首选治疗方案，您的情况符