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2026版手术护理记录书写规范

一、手术护理记录单的适用范围

本规范适用于各级各类医疗机构在手术室、介入导管室、内镜手术室等有创操作场所实施的麻醉手术及介入诊疗过程中的护理记录。凡实施全身麻醉、椎管内麻醉、区域阻滞麻醉或需要监护生命体征的介入操作，均须填写手术护理记录单。门诊小手术、换药、穿刺等无需麻醉监护的处置，可不列入本记录范围，但应在门诊病历中体现相应护理过程。

二、记录载体与基本要求

手术护理记录单为电子病历或纸质病历的组成部分，采用A4幅面，双面印刷，页边距符合病案归档要求。电子记录系统应具备操作留痕（时间戳、操作者工号）、修改留痕（保留原始内容及修改原因）、权限分级管理和电子签名功能，签名方式符合《电子病历应用管理规范》相关规定。纸质记录单使用蓝黑墨水或碳素墨水填写，字迹清晰、工整、无涂改，确需更正时应在错误处以双横线划去，保留原字迹可辨，在就近空白处书写正确内容，并签署更正人全名及更正日期时间，不得使用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原记录。记录应在手术结束、患者离开手术间前完成，不得提前或延后。

三、患者基本信息与核对栏

（一）必填项目

患者姓名、性别、年龄（出生日期）、门诊号/住院号、病案号、手术间编号、手术日期、拟实施手术名称、实际实施手术名称、急诊或择期标识、手术开始时间、手术结束时间、患者入手术间时间、麻醉开始时间、麻醉结束时间、患者出手术间时间、离室去向（麻