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2026版疼痛护理记录书写规范

疼痛护理记录是护理文书的重要组成部分，是记录患者疼痛评估、干预措施及效果评价的客观资料，直接反映疼痛护理质量与患者的照护结局。自2026年起，疼痛护理记录的书写应遵循科学、规范、连续、动态的原则，确保记录的真实性、准确性、完整性和可追溯性。本规范适用于各级各类医疗机构临床科室的疼痛护理记录书写。

一、书写基本原则

1.客观真实。记录内容必须基于实际评估结果和护理行为，不得主观臆造、涂改或补记。对患者自述的疼痛强度、性质、部位等信息应如实记录，并注明表述主体（如患者自述、家属代诉、医护人员评估）。

2.及时准确。首次疼痛评估应在入院后2小时内完成，术后或疼痛干预后应按要求时限记录。每次记录应注明具体时间，精确到分钟。

3.连续动态。疼痛护理记录应体现疼痛评估—干预—再评估的循环过程，每次干预后必须复评，记录间隔时间依据疼痛程度和病情变化确定，不得遗漏关键节点的记录。

4.个体化。记录需结合患者的年龄、意识状态、语言表达能力、文化背景和认知水平，选择合适的评估工具，并注明工具名称及评分值。

5.符合规范。使用医学术语、规范缩写和统一计量单位，字迹清晰（电子记录应符合系统要求），签全名或电子签名，且签名与操作者一致。

二、评估工具与记录要求

（一）评估工具的遴选

1.成人及8岁以上儿童能自主表达者，首选数字评分法（NRS），以0～10表示从无痛到剧痛，记录