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中医院门诊复诊病历编写手册

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一、总则 3

二、适用范围 6

三、病历书写基本要求 7

四、复诊身份核验规范 10

五、复诊预约登记要求 13

六、既往病史采集规范 15

七、诊疗后健康状况评估 17

八、中医四诊信息采集 20

九、辅助检查结果解读 22

十、中医诊断书写规范 25

十一、西医诊断书写要求 28

十二、辨病辨证分析要点 29

十三、复诊治疗方案调整 32

十四、中药处方书写要求 35

十五、中医适宜技术应用 39

十六、用药及调护交代 42

十七、复诊病程记录书写 44

十八、转诊衔接记录要求 47

十九、病历质量审核标准 49

二十、患者隐私保护规范 52

二十一、病历归档管理要求 54

二十二、附则 56

总则

目的界定

本手册旨在为中医院门诊复诊病历的规范化、标准化编写提供系统性指导框架，核心目标在于通过统一规范，确保复诊病历在信息完整性、逻辑合理性及专业针对性方面达到统一标准，有效保障病历资料的质量，为后续诊疗评估、临床决策分析及医疗质量控制提供可靠依据，从而助力中医院门诊复诊工作的高效、精准开展。

适用范围

本手册适用于中医院全体门诊复诊相关工作人员，涵盖门诊医师、辅助检查医师、病历管理专员及参与复诊患者相关事务