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医保政策落地结算管控职责

一、总则

为深入贯彻《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）、《DRG/DIP付费三年行动计划》等国家及省市医保政策要求，规范定点医药机构医保费用结算全流程管理，防范医保基金跑冒滴漏，保障参保人员合法权益，明确各岗位在医保政策落地、费用审核、结算支付、违规整改全链条中的管控责任，特制定本职责体系。本职责适用于各级医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店相关责任岗位，所有管控动作需符合医保基金监管“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总体要求，确保医保费用结算合规率不低于98%，年度基金不合理支出占比控制在0.5%以内，群众医保结算投诉办结率100%。

二、医保行政部门结算管控核心职责

（一）政策落地统筹职责

1.负责统筹本行政区域内医保结算政策的细化制定与落地衔接，严格按照国家医保局统一编码规则，完成药品、医用耗材、医疗服务项目、疾病诊断与手术操作4类15项医保信息业务编码的落地映射，每年至少组织1次全区域编码映射准确性核查，确保编码匹配准确率达到100%，杜绝因编码错误导致的结算偏差。

2.负责按国家要求推进支付方式改革落地，统筹DRG/DIP付费、按床日付费、按人头付费、门诊共济保障等支付政策的本地化适配，2025年底前实现统筹区内DRG/DIP付费对住院服务的全覆盖，统