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2026年护理医保全年合规管理总方案

为全面规范2026年护理医保（含职工长期护理保险、参保人员住院护理、居家护理、机构护理等医保支付范围服务）基金运行秩序，压实定点服务机构合规管理主体责任，防范欺诈骗保风险，提升基金使用效率，保障参保人员合法权益，结合近年护理医保监管实践，制定本全年合规管理总方案。

一、总体工作目标

2026年护理医保合规管理实现“五个100%、两个双下降”核心目标，即：定点护理机构合规检查覆盖率100%、违规问题整改完成率100%、合规从业人员培训覆盖率100%、智能风控系统嵌入率100%、失能评估结果公示率100%；违规费用占基金支出比例同比下降15%、参保人护理服务投诉率同比下降20%，将投诉率稳定控制在0.3‰以内，全年追回违规基金不低于上年查出违规金额的100%，基金使用效益提升10%以上，构建“机构自治、经办监管、社会监督”的全链条合规管理体系。

二、组织架构与层级责任体系

建立三级分层责任体系，明确各层级权责，压实合规管理责任：

1.一级：统筹区合规管理领导小组，由医保经办机构分管副主任担任组长，成员包括待遇审核处、稽核检查处、信息统计处、基金财务处负责人，主要职责为：审定年度合规管理方案、更新合规负面清单、协调跨部门联动检查、审议年度违规处理结果、推动智能风控系统升级，每季度召开1次专题会议，研判阶段性合规风险，调整工作重点，全年累计开展不少于2