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病历质控竞赛案例题(带答案)(3篇)

案例1

题干：患者男性，68岁，因“阵发性胸闷胸痛1周，加重6小时”于2024年3月12日10:22入院。现有病历资料如下：

1.入院记录：现病史未描述患者胸闷胸痛发作时的诱因、疼痛性质、是否伴有呼吸困难、恶心呕吐等伴随症状；未记录吸烟史（患者有30年吸烟史，每日20支，入院后医师口头了解未书写）；既往高血压病史未分级，未记录是否有靶器官损害；个人史未记录职业暴露、烟酒嗜好具体情况；家族史未记录是否有早发心血管病家族史；入院体征未记录心肺听诊具体情况，未记录足背动脉搏动情况；辅助检查仅粘贴急诊检验结果，未记录结果数值；初步诊断中高血压病未按照中国高血压防治指南分级分层，仅写“高血压病”。

2.首次病程记录：记录时间为入院当日12:30；病例特点未归纳提炼，直接复制粘贴入院记录现病史内容；鉴别诊断仅列疾病名称，未描述鉴别要点；诊疗计划仅写“完善检查，对症治疗，择期行PCI”，无具体内容。

3.冠状动脉造影+PCI术记录：手术记录完成时间为术后第3天；未记录术中肝素用量、造影剂用量；未记录支架的具体型号、规格、生产厂家、植入部位；无术者签名，仅有助手签名。

4.术后主治医师查房记录：术后连续3天无主治医师查房记录，仅护士长有巡房记录；未记录术后患者症状、体征变化，未记录调整诊疗方案的依据；未记录抗栓药物不良反应观察要点。

5.出院记录：出院诊断未更