病历管理制度落实情况查检表.docxVIP

病历管理制度落实情况查检表

被检查科室/部门：____________

检查日期：________________

检查人：__________________

一、管理体系与机制建设

检查内容

检查要点

检查结果（?/△/×）

问题描述

1.1制度建立

是否制定住院、门急诊病历管理及质控制度

□符合□部分符合□不符合

是否明确病历书写格式、内容、时限要求

□符合□部分符合□不符合

1.2质控机制

是否建立病历质量检查、评估、反馈流程

□符合□部分符合□不符合

临床科室是否指定专人负责病历质控

□符合□部分符合□不符合

医疗管理部门是否定期抽查并通报结果

□符合□部分符合□不符合

检查结果是否与绩效考核挂钩

□符合□部分符合□不符合

二、病历书写规范

检查内容

检查要点

检查结果

问题描述

2.1基本要求

病历是否客观、真实、准确（记录与实际一致）

□符合□部分符合□不符合

是否及时完成书写（符合时限规范）

□符合□部分符合□不符合

是否完整记录诊疗全过程

□符合□部分符合□不符合

医学术语、逻辑顺序是否规范

□符合□部分符合□不符合

2.2修改规范

纸质病历修改：是否用双横线划改并标注修改人/时间

□符合□部分符合□不符合

是否无刮擦、涂黑、剪贴等行为

□符合□部分符合□不符合

归档后修改：是否经医疗管理部门审批

□符合