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分级护理制度落实情况查检表

检查单位：__________检查日期：__________检查人：__________

一、制度制定与规范（依据：基本要求1、释义1）

检查内容

是否符合

问题记录

依据条款

1.1是否制定本机构分级护理书面制度文件？

□是□否

基本要求1

1.2制度是否明确引用国家行业标准WS/T431-2013？

□是□否

释义1

1.3制度是否包含特级、一级、二级、三级共4个护理级别？

□是□否

基本要求2

1.4是否明确各护理级别的适用标准（病情+自理能力）？

□是□否

释义3

1.5是否规定护理标识的统一形式（颜色/符号）？

□是□否

释义5

二、护理级别评定（依据：基本要求2-3、释义3-4）

检查内容

是否符合

问题记录

依据条款

2.1评定依据

2.1.1是否同时评估患者病情和自理能力？

□是□否

基本要求2

2.1.2病情评定是否由主治医师执行？

□是□否

释义4

2.1.3自理能力是否使用Barthel指数量表评估？

□是□否

释义4

2.2各级别适用情况

2.2.1特级护理：是否用于危重/监护/随时抢救患者？

□是□否

释义3

2.2.2一级护理：是否用于病情不稳/术后卧床/重度依赖患者？

□是□否

释义3

2.2.3二级护理：是否用于病情稳定但需观察/轻度或中度依赖患者？

□是□否

释