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临床用血审核制度落实情况查检表

机构名称：______________

检查日期：______________

检查人：______________

一、组织体系建设（对应基本要求1）

检查项

检查内容

是否符合（√/×）

问题描述

证据来源

1.1

是否设立临床用血管理委员会/工作组？

文件、会议记录

1.2

是否制定血液预订、接收、储存、出库、库存预警等管理制度？

制度文件

1.3

是否有临床用血申请、审核、监测、评估的完整流程？

流程图、SOP

1.4

是否明确输血科、医务部门、临床科室职责？

职责分工文件

二、用血申请与分级审核（对应要求2及释义5）

检查项

检查内容

是否符合

问题描述

证据来源

2.1

申请权限：是否由中级以上职称医师提出申请？

申请单签字

2.2

分级审核：(1)800ml：上级医师核准；(2)800~1600ml：上级医师审核+科主任核准；(3)≥1600ml：科主任核准+医务部门批准

申请单审批记录

2.3

紧急用血：是否有补批流程及记录？

急诊病历、补批单

三、输血前评估与知情同意（对应释义2、10）

检查项

检查内容

是否符合

问题描述

证据来源

3.1

是否完成输血前检测（ABO/Rh血型、抗体筛查、感染指标）？

检验报告

3.2

知情同意书：(1)是否包含风险、替代方案？(2)是否患者/委托人签