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2026年临床输血知情同意文书质量专项自查报告

一、自查工作概况

本次专项自查是针对2025年国家卫健委医疗机构用血质量专项飞检反馈的“输血知情同意不规范”突出问题开展的靶向核查，是2026年医院医疗质量安全十大改进目标的核心任务之一。

1.1组织架构

成立由分管医疗副院长李某某任组长，输血科主任张某某、医务科质控专员王某某、院感科专职人员刘某某为成员的专项自查工作组。职责分工明确为：

?输血科：负责制定自查标准、开展技术指导、复核问题判定

?医务科：负责督办整改、落实考核、协调跨科室事项

?各临床科室主任：为本科室自查第一责任人，负责组织本科室病例梳理、问题整改、人员培训

1.2自查依据

?《中华人民共和国医师法》（2022年施行）

?《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）

?《临床输血技术规范》（卫医发〔2000〕184号）

?《医疗纠纷预防和处理条例》（国务院令第701号）

?《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）

?本院《临床输血知情同意管理细则（2024版）》

1.3时间与范围

?自查实施时间：2026年3月1日-3月31日

?病例覆盖时间：2025年1月1日-2025年12月31日期间所有归档输血病历，及2026年1-2月在运行输血病历

?覆盖科室：全院23个开展输血治疗的临床科室（12个手术科室、11个非手术科室），