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疑难病例讨论制度落实情况查检表

检查项目

具体检查内容

是否符合（√/×）

问题描述

一、制度建立与定义

1.1制度明确定义

是否明确定义“疑难病例讨论”为“对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论，以明确诊断或完善诊疗方案”？

1.2适用范围

是否明确本制度适用于全院所有临床科室？

二、疑难病例识别标准

2.1院级识别标准

医疗机构是否制定全院统一的疑难病例识别基本指征？

2.2识别指征完整性

识别标准是否至少包含以下情形：①症状体征明确但无诊断/诊疗方案难定；②疾病在预期周期内未达疗效；③非计划再住院/再手术；④危及生命或致器官严重损害的并发症？

2.3科室细化标准

各临床科室是否在院级标准基础上，结合专业特点细化本科室识别标准？

2.4医务人员知晓率

随机抽查医务人员是否知晓疑难病例识别标准（覆盖率≥95%）？

三、讨论组织与流程

3.1讨论发起责任

是否明确由科室或医疗管理部门组织讨论？

3.2主持人资质

讨论是否由科主任主持？科主任缺席时是否向医疗管理部门备案并指定替代负责人？

3.3多科室/院外参与情形

出现以下情况是否邀请相关科室或机构外人员参与：①症状超出本科范围需多学科协作；②诊疗需求超本科/本院能力？

3.4主持人升级

多学科讨论或涉及院外人员时，是否由医疗管理部门人员主持？

3.5参与人员资质

每次讨论是否至少2人