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医疗机构医疗质量安全专项整治行动方案整治行动（2025年）

整治内容 整治内容 牵头部门 自查表

（一）医疗质量管理组织体系不健全问题 1.医疗机构主要负责人未落实医疗质量管理第一责任人职责

2.未成立由其担任主任的医疗质量管理委员会

3.未指定或者成立专门部门具体负责日常医疗质量管理

4.各业务科室质量管理制度不健全

5.未指定专人负责科室日常医疗质量管理 医务科、质量管理科、护理部 自查表1：医疗质量管理组织体系不健全问题

（二）医疗质量安全管理制度不完善问题 1.医疗机构未严格按照法律法规及有关规定要求，建立健全本机构质量安全管理制度

2.未细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度

3.未落实《手术质量安全提升行动方案》等有关要求，建立健全手术分级管理目录制定、医务人员授权、患者术后管理、医疗机构内部督查等有关制度的问题 医务科、质量管理科、护理部 自查表2：医疗质量安全管理制度不完善问题

（三）医疗质量安全工作机制落实不到位问题 1.医疗机构未形成医疗质量安全工作管理闭环，未建立并落实定期督导、考核、通报、反馈机制，主要负责人未按照要求定期召开会议研究部署医疗质量安全工作等

2.未落实“以质为先”的绩效管理理念，未建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制，未将医疗质量指标情况作为科室综合目标考核和绩效分配依据等 医务科、质量管理科、护理部、绩效办 自查表3：医疗质量