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2025年医疗核心制度自查报告及整改措施(模版)

2025年3月10日至3月25日，为全面筑牢医疗安全底线，规范临床诊疗全流程行为，保障患者就医安全，我院抽调医疗、护理、质控、院感、药学、输血、信息、医患沟通等职能部门共17名专职质控人员，组建3个专项核查组，对全院27个临床科室、8个医技科室、6个行政后勤保障部门开展18项医疗核心制度执行情况全覆盖自查。本次自查采取运行病历与归档病历回溯、在岗人员随机访谈、诊疗全流程节点跟踪、信息系统后台日志调取、应急场景模拟推演、设备耗材台账核验相结合的方式，累计核查2025年1-2月运行病历724份、归档病历1126份，随机访谈各级各类医护人员427名，跟踪核查门急诊接诊、入院评估、查房、手术、抢救、检查检验、出院随访等诊疗节点137个，调取信息系统操作日志12.6万条，开展突发急危重症抢救、急会诊等场景推演8次，核查医疗设备、急救药品、耗材管理台账3219条，累计排查制度执行各类问题点127个，全部建立“问题-责任-时限-整改-核验”的销号管理台账。现将自查发现的具体问题、原因分析及整改措施明确如下：

一、各专项核心制度自查基本情况及存在问题

本次自查严格对照18项医疗核心制度的实操要求，逐一核查各科室、各环节的执行落地情况，不走过场、不避问题，全面梳理制度执行的薄弱环节：

（一）首诊负责制度。2025年1-2月全院门急诊接诊患者21.74